Форма № 16
Запись акта о смерти	
№		
от “		”				г.	

В отдел ЗАГСа	Администрации МО «Кезский район»	
	
от	Ивановой Анны Ивановны	
	фамилия, имя, отчество	

проживающего(ей) по адресу	п.Кез, ул. Луговая, д.5, 	
Кезский район	
документ, удостоверяющий личность	паспорт	
серия	92 05	№	356248	
выдан	ОВД Кезского района Удмуртской Республики	
“	15	”	мая		2006	г.	
ЗАЯВЛЕНИЕ О СМЕРТИ
Заявляю о смерти  Иванова Павла Ивановича	,
фамилия, имя, отчество
умершего “	02 	”	октября		2009	г.	
Сообщаю об умершем следующие сведения.
1.	Фамилия, имя, отчество	Иванов Павел Иванович	
2.	Дата рождения	“	21   	”	июня		1952	г.	
			
3.	Место рождения	п.Полом, Кезский район, Удмуртская АССР	
4.	Гражданство	гражданин России	
5.	Национальность
(графа заполняется, если сведения о национальности указаны в документе, удостоверяющем личность умершего)	______________	
6.	Документ, удостоверяющий личность		Паспорт утерян		
		наименование документа	
		серия		№			
					
			наименование органа, выдавшего документ		
		“		”				г.	
			
Прошу произвести государственную регистрацию смерти.
“	04	”	октября		2009	г.		
							подпись